사이넥스 국내 헬스케어 비즈니스 이슈리포트 – 미국 공보험 제도(CMS) 2025 (PDF)

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사이넥스 국내 헬스케어 비즈니스 이슈리포트 – 미국 공보험 제도(CMS) 2025 (PDF)

​제조사: 사이넥스
규격: 78쪽 (A4, PDF)
발간일: 2025-04-14

 

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사이넥스 국내 헬스케어 비즈니스 이슈리포트 – 미국 공보험 제도(CMS) 2025 (PDF) : 테크포럼

 

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[ 핵심요약 ]

미국 의료보험 제도는 공보험(Public Insurance)과 사보험(Private Insurance)이 혼합되어 있는 형태이다. 미국 공보험은 우리 나라와 달리 모든 국민이 의무적으로 가입해야 하는 정부 주도 단일 건강 보험 제도가 아니다. 공보험은 정부가 저소득층과 65세 이상 고령층을 대상으로 운영하는 메디케어(Medicare)와 메디케이드(Medicaid)가 대표적이다. 사보험은 공보험 자격 요건에 맞지 않는 사람은 모두 가입할 수 있으며, 직장 단위 건강보험과 개인이 직접 가입하는 개인 단위 건강보험으로 크게 나뉜다.
2023년 기준 미국의 총인구는 약 *** 명이다. 이 중 공보험 가입자는 약 ***명(***%), 사보험 가입자는 약 ***명(***%)이다. 공보험과 사보험 둘 다 가입하지 않은 사람은 약 ***명(***%)이다.
미국은 전 국민에게 건강보험 혜택을 제공하는 우리 나라와 달리 특정 조건(예. 고령층, 저소득층 등)을 충족하는 사람들에 한해서만 정부가 공보험을 운영하고 있다. 자격을 충족하면 자동적으로 자격이 부여되거나, 가입 신청을 직접 할 수 있다. 미국 공보험 제도는 연방 정부 또는 주정부에 의해 운영되고 있으며, 보험료, 보장 항목 등이 법령과 규제에 따라 결정된다.
미국 사보험 시장은 수 많은 민간 보험사가 존재하고 있으나, 소수의 대형 보험사들이 시장을 주도하고 있다. 사보험은 (1) 고용주(Employer)가 제공하는 직장 단위 건강보험(Employer-Sponsored Insurance, ESI)과 (2) 자영업자, 프리랜서처럼 고용주 제공 건강보험이 없는 개인이 개별적으로 직접 가입하는 개인 단위 건강보험(Individual Market Insurance)으로 구분된다. 사보험은 민간 보험사에 의해 운영되며, 개인 또는 기업이 납부하는 보험료와 함께 일부 저소득층 대상의 정부 보조금으로 운영된다.
(이하 생략)

 

[ 목차 ]

1 미국 의료보험 제도의 이해
   1.1 미국 의료보험 제도 개요
   1.2 미국 의료보험의 특징
   1.3 미국 의료보험 제도 개선과 정책 변화
      1.3.1 오바마케어(Affordable Care Act, ACA)
      1.3.2 트럼프 정부와 공화당의 의료 법안(American Health Care Act, AHCA)
      1.3.3 바이든 행정부의 의료보험 정책 변화
      1.3.4 트럼프 정부의 의료보험 정책 변화 전망

2 미국 사보험 제도의 이해
   2.1 사보험 가입 대상 및 종류
   2.2 사보험 운영 방식
   2.3 주요 사보험사 현황

3 미국 공보험 제도의 이해
   3.1 메디케어(Medicare)
      3.1.1 메디케어(Medicare) 보장 범위
         3.1.1.1 파트A40
         3.1.1.2 파트B41
         3.1.1.3 파트C42
         3.1.1.4 파트D44
      3.1.2 메디케어 의료보험 청구 코드 및 관련 수가
         3.1.2.1 국제 질병 코드(ICD)46
         3.1.2.2 CPT 코드49
         3.1.2.3 PLA 코드53
         3.1.2.4 HCPCS 코드55
         3.1.2.5 PDAC 코드57
   3.2 메디케이드(Medicaid)
   3.3 전국 급여 결정(NCD) 절차
   3.4 지역 급여 결정(LCD) 절차

4 미국 의료보험 시장 진입 전략
   4.1 기존 의료보험 청구 코드 해당 여부 확인하기
   4.2 NCD 또는 LCD 급여 보장 여부 확인 하기
   4.3 의료보험 청구 코드 기반 수가 확인하기
   4.4 미국 내 공보험 등재 트랙 선택하기
   4.5 신기술 추가 지불 보상 대상 여부 확인하기
   4.6 사보험사와의 협업 전략 개발하기

주요 참고 문헌

[ 표목차 ]

표 1 미국 공보험 및 사보험 대표 프로그램
표 2 미국 사보험 개요
표 3 사보험 상품의 구분
표 4 미국 주요 사보험사 현황
표 5 메디케어 파트별 주요 개념
표 6 메디케어 보장 범위 비교표
표 7 메디케이드 보장 내역
표 8 메디케이드 자격 요건
표 9 의료보험 청구 코드 종류 및 대상
표 10 NCD 및 LCD 주요 특징
표 9 메디케어 공보험 수가 종류
표 10 NTAP 및 TPT 승인 기준

[ 그림목차 ]

그림 1 미국 건강보험 가입 상태 및 유형별 현황 (단위: 백만명)
그림 2 2023년 미국 의료비 지출 현황
그림 3 미국 내 의료보험 청구 코드 및 수가 등재 로드맵

 

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